興奮劑：合法與非法

前言

　　2006 年 10 月 26 日，英國 BBC News 刊載了一篇新聞：〈UK army tested 'stay awake' pills〉，說明英國軍方正在把一種新藥──原先用來治療猝睡症（narcolepsy）、外號「殭屍（zombie）」的 modafinil──使用在軍人身上，測試該藥「關閉」人類睡眠需求的效果。因為在戰場上，特種部隊往往需要連續 48 小時以上保持警覺。使用各種手段來消除睡眠、提高反應速度，自然是軍方會做的事情了。
　　此藥也先後被美國、法國軍方測試過。其中一個美國空軍做的實驗中，飛行員在連續 37 個小時不睡覺的情形下，並服用 100 mg 的 modafinil。與對照組比較，發現此藥可以「有效降低憂鬱、緊張、生氣及暴躁，並增加活力、自信心及警覺性」。
　　慈濟醫院藥劑部出版的「每月藥物新知」，其中有一期談到 modafinil 在猝睡症患者身上的療效：「服用 modafinil 的實驗組患者，有 50% 改善了白天打瞌睡的問題。」
　　接下來又繼續提到：「停止 modafinil 藥物治療後，並沒有出現任何藥物戒斷症狀。」
　　在《當代醫學雜誌》上，由陳昭姿藥師寫的一篇介紹中指出：美國 FDA 對 modafinil 許可的適應症裡，有一項為「在習慣作為睡眠的時段裡工作，因而導致暫時性的失眠或過度睡眠」。
　　這不就是「熬夜」的定義嗎？
　　同一篇文章說明此藥的優點：「夜晚睡眠沒有受到影響，但是白日睡眠減少。」
　　最後的結論：「modafinil 能夠有效減少白天過度睡眠，安全性高，副作用輕微。」
　　回頭看看被標成粗體字的效果，此藥在現代社會中的魅力不言而喻。
　　1998 年，modafinil 上市。八年後的 2006 年四月，一篇 review paper 如此寫道：「modafinil 被學生們尋求著，好用來減少他們睡眠的需求並且長時間工作。它也在高壓力、工時長的工作場合逐漸流行起來，例如華爾街的從業人員。」
　　但事情真有如此簡單嗎？姑且不論它後來被發現在健康人身上的效果，其實與咖啡因相差無幾。重點是這些吸引人的特性：減少睡眠與憂鬱、增加警覺與自信、並且一度被認為幾乎沒有副作用和戒斷症狀，可說是讓人更進一步接近神的「精神威而鋼」，都曾經被拿來形容另外兩個現已在法律上禁止使用的藥品──古柯鹼、安非他命。

古柯鹼（Cocaine）

　　「這種超自然的效果……包括持續不斷的愉悅，與健康人身上所能感受到的愉悅並無不同。……感覺更能控制自己，感覺更強壯有力，更能夠去應付工作……持久而密集的心志和肉體勞動，能夠在毫無疲倦的情況下完成。那些強制對於食物和睡眠的需求，好像被一掃而空。……各方意見都一致同意……這種愉悅在之後並不會有任何疲乏或憂鬱的副作用。」
　　擁有這種奇蹟般特質的物質，對於人類來說都像是一種恩典。但是，這個奇蹟之藥就是古柯鹼。而這段欣喜若狂的描述，出自佛洛伊德（Sigmund Freud）在 1885 年發表的研究報告《談古柯》（Über Coca）。
　　古柯鹼是一種在灌木植物「古柯」（學名 Erythroxylon coca）的葉子裡存在的生物鹼。古柯原生於南美洲，在哥倫比亞、祕魯、玻利維亞被刻意種植。當地居民以嚼食古柯葉的方式來攝取古柯鹼，這種習慣的開始可以追溯到 5000 年前。食用時會混合石灰，增加唾液 pH 值，以幫助古柯鹼從口腔黏膜吸收。

嚼食古柯葉的模樣

　　嚼古柯葉在印加文明（Incan civilization）是重要的宗教儀式內容，平日被統治階級禁止隨意使用。後來印加王朝覆滅，嚼古柯葉的行為變得普遍而尋常，甚至曾一度把古柯葉當作交易的貨幣使用。新的西班牙征服者認為這個行為具有偶像崇拜的意味，不利於當地居民轉換至天主教信仰，所以反對甚至在某些地區還禁止。但後來發現，如果沒有古柯提神和減低食慾的效果，這些印加工人根本就沒有足夠的耐力可以熬得住在高緯度、缺乏食物的礦坑裡長時間工作（這些礦產顯然為西班牙人所用），於是古柯的種植和使用又再度得到西班牙統治者與教堂的「神聖祝福」了。

用古柯葉提振精神的礦工

　　雖然古柯葉曾經被運到歐洲，但因為在飄洋過海的過程中，葉子裡的活性物質會不斷衰減，等送抵時已經喪失效能，所以一直未能流行起來。一直到 1850 年代，德國化學家才純化出其中的古柯鹼，並且了解它的化學性質。有了便宜、耐久的結晶形式，接下來三十年，古柯鹼極度盛行，有名的科學家與醫生們讚揚它的功效，一位義大利的神經科醫師如此寫道（顯然他也是愛用者）：「我寧願在有古柯的情況下讓壽命只有十年，也不願有個可活一百萬個世紀卻沒有古柯的人生。」
　　最有名的古柯鹼使用者，應該就是佛洛伊德了。他曾發表《談古柯》，讚揚此藥好處，並推薦用來治療酒精成癮、嗎啡（morphine）成癮、憂鬱症、消化疾病以及其他各種雜症。直到 1887 年，佛洛伊德最後一次對於古柯鹼的書面評論，終於鬆口承認「這個藥在治療嗎啡成癮的時候，具有上癮的危險」，但他仍認為此藥在其他方面還是不具成癮性的（佛氏本人使用的口服古柯鹼錠劑，比起注射、吸食來說，的確是比較不容易上癮）。而此時已經有其他醫師提出嚴厲批評，德國的 A. Erlenmeyer，把古柯鹼視為「人類的第三大災禍」，僅次於酒精和鴉片（有趣的一點：酒精的危害度，從純學理的方式去探討，往往都是在各種毒品中名列前茅，但在現代社會中，它居然大多是合法甚至被鼓勵販售的）。
　　雖然在歐洲出現警告，但古柯鹼在十八世紀末十九世紀初的美國仍持續發燒。1885 年，Parke Davis 藥廠出品了 15 種形式各異的古柯鹼產品，包括香菸、吸入劑等。一年之後，喬治亞（Georgia）的藥師 John Pemberton 發明了新的飲料「可口可樂」（Coca Cola），其中含有古柯葉與可樂果中而來的古柯鹼，在禁酒令期間被推薦為酒精的代用品（1906 年，可口可樂便將其中的古柯鹼成份去除了，但仍保留咖啡因）。古柯鹼甚至做成滴劑，滴在牙齒上，來緩解小孩子長牙齒時的疼痛感。

早期的可口可樂含有古柯鹼

古柯鹼滴劑，用來紓解兒童牙痛

　　理所當然，美國出現越來越顯著的濫用情形，直到 1914 年 Harrison Narcotic 法案頒布、禁止古柯鹼的運送和販賣為止。

古柯鹼的效果

　　古柯鹼的典型正面效應包括欣快感、幸福感、警覺性提高、能量增強、疲倦消失，以及大量的自信心。在適度的劑量底下，古柯鹼會讓人變得更善於交際、多話。但是在高劑量底下，會產生一連串的負面效應，包括易怒、焦慮、乏力、失眠甚至是精神疾病的症狀出現。
　　高度興奮狀態延續一小時後，許多吃下古柯鹼的人便會跌入一段時間的沮喪期。這種情形會讓人尋求更多的古柯鹼來逃離這種沮喪感，因此造成了毒癮。戒除古柯鹼又會造成心情低落、焦慮以及神經緊張。這種癮頭隨後又會造成一段疲勞期，讓人長時間的睡眠。
　　古柯鹼有強大的強制力：動物服用古柯鹼時，會完全被藥性所控制。事實上在可選擇情況下，如果它們會為了古柯鹼，而不在意電極，也會而放棄食物與水。
　　值得一提的是，有很長一段時間，古柯鹼被認為是一種完全不會上癮的物質。
　　長期使用古柯鹼會造成中風發作、心血管疾病包括心臟病發作，以及其他器官系統的損傷，也會造成腦部活動的異常，甚至是神經元的損傷。

安非他命（Amphetamine）

　　麻黃（學名：Ephedra vulgaris）這個中藥材在中醫使用超過五千年。在東漢張仲景所寫的醫學鉅著《傷寒論》當中，「麻黃湯」就是一帖被大量使用的方劑，具有解除氣喘與「發汗」的效果。

傷寒論中的各種證與對應方劑

　　發汗，可能就是交感神經興奮的結果。麻黃中的主要有效成分麻黃素（ephedrine），結構與安非他命類似，具有減退食慾和增強能量的效果，曾一度被當作減肥藥來使用，但因為心臟毒性的關係，於 2004 年被 FDA 禁止使用。

麻黃素減肥藥的廣告

　　1920 年代，純化的麻黃素抗痙攣的特性使其成為治療氣喘的特效藥，但是，醫界很快就發現他們對於麻黃素的需求遠遠超過供應量，所以必須尋找一個化學合成的替代品。而這個替代品就是安非他命，在 1887 年由 Edeleano 合成出來。Smith, Kline & French 藥廠在 1932 年製造了一種含有安非他命的吸入劑，在棉片中含有 250 mg 的有效成分，可以緩解鼻部和支氣管的阻塞。

麻黃素作為氣喘用藥

　　不幸的是，（想當然）有人開始濫用這些吸入劑，特別是某些不需處方就可入手的種類。也有人打開吸入劑，取出含有安非他命的棉片，嚼食、吞下，或是萃取還原作為注射之用。
　　藥片形式的安非他命在 1935 年面世作為治療猝睡症（回想起之前提到的 modafinil）之用。直到 1940 年代，安非他命廣受醫師（古柯鹼也受到這個族群的喜愛）歡迎，曾有人把這藥品用在 39 種不同的臨床症狀上。美國軍方用來讓士兵在執勤時保持警覺（again，remind of modafinil）。
　　二次戰後，美國在安非他命的日常使用上急遽增加。1950 到 1960 年代，學生使用安非他命就像今天的咖啡因一樣，用來熬夜唸書準備考試。1970 年代早期的使用量達到最高峰，光是合法的安非他命製造就超過 100 億顆！
　　雖然被列為管制藥品，但直到今日，安非他命仍被軍方使用著，在醫學上也被用來治療過動症（ADHD）的小孩。

用來治療過動兒的安非他命

安非他命的效果

　　與古柯鹼類似，安非他命產生高度的警覺性、自信心增加、欣快感、疲倦減少、幸福感。另外，也會減少睡眠需求，以及增加簡單心智工作的表現，因此被軍方、長時間工作者、運動員、學生等使用。
　　但是其上癮的強制力與古柯鹼類似，而且具有神經毒性，會造成多巴胺及血清素相關傳導的破壞。長期使用會造成類似精神分裂症的症狀。

結語

　　古柯鹼與安非他命都曾經是醫藥界一顆閃亮的星星，被視為救世的仙丹，但事後證明，所有看起來完美得不像是真的事情，就往往不會是真的。
　　這些藥物在數十年過去、產生無數的受害者之後，才確定了其被禁止的命運。在這之前，藥商甚至印製宣傳手冊，把這些藥形容為老少咸宜、可治百病；醫師也隨之起舞，大膽向民眾推薦藥物；而政府的動作往往慢半拍又容易受各方勢力遊說。最後，其實並不存在著一個真正的把關者，可以確保大家的用藥安全。在商業利益之下，倫理道德是可以隨意扭曲的。
　　看了過去的例子之後，我對於現在這款 modafinil，只有抱持著更戒慎恐懼的心，密切觀察之後的情勢。
　　事實上，「藥」與「毒」只在一線之間。

參考資料

‧《Psychopharmacology: drugs, the brain, and behavior》，Jerrold S. Meyer, Linda F.，Sinauer Associates，2005
‧《上癮五百年：癮品與現代世界的形成》，D. T. Courtwright，薛絢譯，上海人民出版社，2004
‧網站「小小神經科學」